Multippel sklerose-kongressen ECTRIMS gikk av stabelen i Stockholm 11.-13. september, og i slutten av august kunne Folkehelseinstituttet (FHI) publisere sin fullstendige metodevurdering av legemidler for MS. Med all denne kunnskapen friskt i minne ble klinikere, politikere og legemiddelindustri invitert til DM Arena for å diskutere hvor vi nå står.
Ingen er best
I sin metodevurdering konkluderer FHI med at ingen av de ni tilgjengelige MS-legemidlene entydig kan rangeres som best. Men alemtuzumab (Lemtrada), natalizumab (Tysabri) og ocrelizumab (Ocrevus) er de tre høyest rangerte legemidlene når det gjelder å forebygge attakker og forverringsepisoder. Ocrelizumab og alemtuzumab er trolig like gode for å hindre vedvarende sykdomsforverring, og rituksimab (som er godkjent behandling mot kreft og revmatoid artritt, men brukes off label som MS-medisin) hadde lavest risiko for alvorlige bivirkninger. Men 11 av studiene som ligger til grunn for metodevurderingen er ikke randomiserte, noe som gjør at tilliten til resultatene er lav, skriver FHI.
– Vi kan ikke si hvilke legemidler som er best. Det kommer an på hvor mye man vekter de forskjellige utfallsmålene, sa seniorforsker i FHI, Torunn Elisabeth Tjelle i Folkehelseinstituttet, på DM Arena.
Elisabeth Gulowsen Celius, UiO-professor og overlege ved nevrologisk avdeling, OUS Ullevål, mener resultatene av metodevurderingen er som forventet.
– Det er flere som har gjort nettverksanalyser av disse medikamentene og det er ikke uventet at de vi regner som mest effektive kommer best ut. Heller ikke at det er mye usikkerhet om en del ting, sa Celius.
– Gjør oss ikke klokere
FHIs metodevurdering og den utstrakte bruken av off label-behandling mot MS var tema i en debatt mellom Celius, Trygve Holmøy, leder for MS-seksjonen ved Nevroklinikken på Akershus universitetssykehus, Jan Frich, medisinsk fagsjef i Helse Sør-Øst, professor Fredrik Piehl ved Karolinska Institutet, seniorrådgiver Line Walen fra LMI og politikerne Ruth Grung (Ap) og Bård Hoksrud (Frp).
Folkehelseinstituttet fikk ros for å ha gjort et grundig arbeid, men det var stort sett enighet om at resultatene ikke gjør noen så mye klokere.
– Dere har gjort et grundig og godt arbeid, men for meg som kliniker gjør ikke denne rapporten at jeg står nærmere noe svar på de viktigste spørsmålene, sa Holmøy. – Usikkerheten rundt hva som er mest effektivt er fortsatt veldig stor. De store utfordringene i MS-behandlingen knytter seg blant annet til risiko – som risikoen ved å slutte med et preparat – og for å finne svar på dette må man lete med helt andre verktøy enn det som er gjort her. Dataene ligger der, men de må hentes ut. Det er som å sette noen til å lakke gulvet når det egentlig lekker i taket, sa han.
Heller ikke Ruth Grung fra Arbeiderpartiet mener rapporten ikke ga så mange svar.
– All ære til Folkehelseinstituttet, de har gjort sin jobb ut fra bestillingen de fikk. Men jeg vet ikke om man ble så mye klokere av det. Vi ønsker flere kliniske studier til Norge, og vi er blitt utfordret på om vi kan være mer imøtekommende på nye medisiner slik at de blir tatt raskere i bruk. Politisk nærmer det seg nå at vi vil åpne for å ha mer utprøvende behandling før legemidler blir godkjent sa Grung.
Off label-behandling inkludert
Rituksimab har ikke markedsføringstillatelse som MS-medisin i Norge, men brukes likevel i stor skala til behandling av MS – som off label-behandling. Rituksimab er derfor tatt med i FHIs metodevurdering, inkludert en juridisk og etisk vurdering.
«Den juridiske vurderinga fann inga lov eller rettspraksis som er til hinder for at rituksimab kan skrivast ut av legar eller anbefalast av myndigheitene sjølv om det finst liknande legemiddel som har marknadsføringsløyve, men rettsgrunnlaget på dette feltet er tynt.», heter det i rapporten.
Jan Frich i Helse Sør-Øst, som også er medlem av Bestillerforum, sier det var naturlig å inkludere rituksimab da de bestilte rapporten.
– På dette terapiområdet bruker vi 1 milliard kroner. Det er vårt utgangspunkt, og vi hadde derfor en interesse av å gjennomgå hva som finnes av dokumentasjon av de medisinene som finnes. Da vi ble oppmerksom på at bruken av rituksimab var så omfattende, var det vanskelig å gjøre en metodevurdering uten å ta det med. Nå skal vi finlese denne rapporten og gjøre en vurdering av hvordan vi skal ta den videre i vårt system. Beslutningsforum skal til slutt mene noe offisielt om rapporten. Målet er å få dette til i løpet av høsten. Vi må ha et visst tempo, for vi har et anbud som går ut til våren. Håpet er å legge dette til grunn i den anbudsprosessen vi skal inn i, sa Frich.
Kritisk til systematisk off label-behandling
Elisabeth Gulowsen Celius er blant klinikerne som er kritisk til at godkjente MS-legemidler ikke tas i bruk i Norge, og at pris er hovedårsaker til off label-behandlingen. Hun mener det er andre måter å spare penger på.
– Mange pasienter her i Norge har en langtkommen sykdom som trolig ikke har effekt av behandlingen, men fortsatt står på den. Å få ned medikamentbruken her vil bety en betydelig innsparing, sa Celius.
Også Line Walen i LMI er kritisk til den systematiske off label-bruken av rituksimab, og at Ocrevus – som tross alt er godkjent MS-behandling – har fått nei i Beslutningsforum.
– Det mange lurer på er om Ocrevus snart kan bli innført eller om man skal fortsette å bruke off label-behandling. Hvis man ikke får avklart dette før anbudsfristen i høst, risikerer man at pasientene må vente enda lenger – kanskje ytterligere ett år. Vi mener datagrunnlaget for off label-behandlingen er for svakt, og med slik behandling følges heller ikke bivirkninger tett, slik det gjør med godkjent behandling. Off label-behandling utfordrer også mange andre forhold, som politiske mål om rask tilgang til effektive legemidler og at det skal legges til rette for forskning og innovasjon. Når man legger til rette for systematisk off label-behandling, slik Stig Slørdahl har gjort, da undergraver man også målet om å få flere kliniske studier til Norge, og målet om å bygge helsenæring, sa Walen.
Hun understreket at legemiddelindustrien støtter off label-bruk av medisinske grunner. Da skal pasientene vurderes individuelt.
– Det vi ikke støtter er økonomisk motivert systematisk bruk utenom godkjent indikasjon for grupper av pasienter, slik som bruk av rituksimab ved MS-behandling, sa Walen.
I MS-debatten i Norge viser man ofte til Sverige, der rituksimab er det mest brukte MS-legemiddelet. Fredrik Piehl, professor ved avdeling for klinisk nevrovitenskap ved Karolinska Institutet i Stockholm, kunne likevel avsløre at det ikke bare er ro og fordragelighet i MS-miljøet i Sverige.
– Om ni tycker att det är rörigt i Norge, kan jag beretta at det är ännu mer rörigt i Sverige, sa Piehl. mart Link; \ls